動物実験施設利用申込書の作成にあたって

• 「動物実験施設利用申込書」はこちらです。
• 動物実験計画書の承認後、作成・提出して下さい。
• 動物実験計画書1通に対して利用申込書1通作成して下さい。
• パソコンのブラウザ上で直接入力して下さい。
• 下記記入項目別注意点などを参照して記入して下さい。
• 動物実験計画書の内容と相違がないよう注意して作成して下さい。
• 入力後印刷し、受付IDなどを保管して下さい。
• 提出にあたっては、事前に所属長、運営委員の承諾を得ておいて下さい。

新規・継続

該当する項目に印を入れて下さい。

所属分野等名

リスト内から選択して下さい。

動物実験責任者

該当年度で承認済の動物実験計画書に記載した動物実験責任者について記入して下さい。
「希望利用領域と使用動物種」は、動物実験責任者本人について記入して下さい。

動物実験計画書の研究課題名と承認番号

研究課題名と該当年度の承認番号（MedKyo・・・）を記入して下さい。

動物実験の方法

簡潔に記載して下さい。

実験内容等の分類

該当する項目を選択して下さい。 複数選択可。
「2．遺伝子組換え動物の作製・使用」については、別紙添付必要です。こちらを参照して下さい。添付書類は、該当する計画書の承認番号を明記し、動物実験施設まで提出してください。
「3．生物材料の接種」については、別紙添付必要です。こちらを参照して下さい。添付書類は、該当する計画書の承認番号を明記し、動物実験施設まで提出してください。
「4．動物実験施設内設置の装置」の内、X線装置は、B1F中動物領域、軟X線装置およびガンマ線照射装置は、2FSPFマウス領域に設置しています。使用にあたっては、部屋の予約が必要です。
「5．高圧ボンベの持込」は、高圧ガスボンベを持ち込んで使用する際、そのガスの種類を記入して下さい。動物実験施設が設置している分は除きます。

利用期間

カレンダーから選択して下さい。最長申し込みは年度末まで。年度ごとに更新が必要です。

希望利用領域と使用動物種および利用予定ケージ数

この研究課題で希望する利用領域・動物種に印を入れ、利用予定ケージ数を記入して下さい。

管理及び取り扱い上、特に注意すべき事項・要望

必要に応じて記入して下さい。

その他コメント、メッセージなど

必要に応じて記入して下さい。

動物実験実施者、飼養者

動物実験責任者以外の動物実験実施者、飼養者を記入して下さい。
必ず予め動物実験計画書にも申請しておいて下さい。
「氏名」、「ふりがな」、「職名または身分」、「学内連絡先電話番号」、「e-mailアドレス」を記入し、「希望利用領域と使用動物種」欄の該当するところに印を入れて下さい。